Früherkennung Psychosen

Personalien Patient, Patientin

Name: *

Vorname: *

Geburtsdatum: *

Geschlecht: *

Zivilstand: *

Beruf: *

Strasse, Nr.: *

PLZ, Ort: *

E-Mail:

Telefon privat:

Mobile/Telefon tagsüber: *

Krankenkasse: *

Versicherungsnummer: *

Eltern bzw. Erziehungsberechtigte (bei Kindern/Jugendlichen

Name, Vorname:

Telefon:

Adresse:

Hausarzt

Name, Vorname: *

Adresse: *

Abklärungen zum Ausschluss anderer Krankheiten

MRI Schädel

durchgeführt, Befund beiliegend

Untersuchung veranlasst, Befund wird zugestellt

PDF hochladen

Labor

durchgeführt, Befund beiliegend

Untersuchung veranlasst, Befund wird zugestellt

(Grosses Blutbild, Quick, CPR, TSH, Glucose nüchtern, Natrium, Kalium, alk. Phosphatase, GOT, GPT, γ-GT, Kreatinin, Lues-Serologie, HIV-Serologie, Urinstatus, Urin-Drogenscreening)

PDF hochladen

EEG

durchgeführt, Befund beiliegend

Untersuchung veranlasst, Befund wird zugestellt

PDF hochladen

Weitere Angaben

Fragestellung: *

Aktuelle Symptomatik: *

Aktuelle Medikation/Dosierung:

Anamnestische Angaben:

Bekannte Vorerkrankungen somatisch oder psychisch:

Bemerkungen:

Zuweisung durch

Name Institution: *

Name, Vorname: *

Adresse, Ort: *

E-Mail: *

Telefon: *

Datum: *

PDF hochladen (max. 15 MB):

Ambulatorium für Erwachsene Aarau
T 056 461 91 00
ambulatorium.aarau@clutterpdag.ch

E-Mail schreiben

Psychiatrische Notfälle

Stationäre Anmeldung durch Fachpersonen

Personalien Patient, Patientin

Eltern bzw. Erziehungsberechtigte (bei Kindern/Jugendlichen

Hausarzt

Abklärungen zum Ausschluss anderer Krankheiten

Weitere Angaben

Zuweisung durch

Kontakt