Früherkennung Psychosen

Personalien Patient, Patientin

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Eltern bzw. Erziehungsberechtigte (bei Kindern/Jugendlichen

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Telefon:

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Hausarzt

Name, Vorname: *

Adresse: *

Abklärungen zum Ausschluss anderer Krankheiten

MRI Schädel

durchgeführt, Befund beiliegend

Untersuchung veranlasst, Befund wird zugestellt

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Labor

durchgeführt, Befund beiliegend

Untersuchung veranlasst, Befund wird zugestellt

(Grosses Blutbild, Quick, CPR, TSH, Glucose nüchtern, Natrium, Kalium, alk. Phosphatase, GOT, GPT, γ-GT, Kreatinin, Lues-Serologie, HIV-Serologie, Urinstatus, Urin-Drogenscreening)

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EEG

durchgeführt, Befund beiliegend

Untersuchung veranlasst, Befund wird zugestellt

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Weitere Angaben

Fragestellung: *

Aktuelle Symptomatik: *

Aktuelle Medikation/Dosierung:

Anamnestische Angaben:

Bekannte Vorerkrankungen somatisch oder psychisch:

Bemerkungen:

Zuweisung durch

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Datum: *

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T 056 461 91 00
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