NZZ am Sonntag: Herr Walter, man hört oft von meist jungen Menschen mit Borderline und weiss vielleicht noch, dass sich diese oft selbst verletzen. Was steckt hinter dieser Krankheit?

Marc Walter: Borderline gehört zu den Persönlichkeitsstörungen, die sich durch auffällige und unflexible Verhaltensweisen auszeichnen, die den Betroffenen und ihren Beziehungen zu anderen schaden. Für die Borderline-Störung typisch sind sehr starke, aber instabile Emotionen, ein brüchiges Selbstbild und unsichere, oft klammernde Beziehungen zu anderen Menschen. Betroffene erleben Zustände extremer Anspannung, die oft zu impulsivem und selbstverletzendem Verhalten führen, bis hin zu Suizidgedanken.

Selbstverletzung und Suizidgedanken: Sind Menschen, die sich selbst verletzen und Suizidgedanken haben, in einer Klinik nicht tatsächlich am besten aufgehoben?

Viele Betroffene wünschen sich tatsächlich genau das. Und auch Angehörige sowie Ärztinnen und Ärzte bestärken sie oft noch in diesem Verlangen. Denn die Selbstverletzungen und die Wut der Betroffenen verunsichern und erschrecken das Umfeld und die Behandler.

Warum ist das ein Problem?

Weil sich an dem selbstzerstörerischen Verhalten der Patienten nichts ändert. Es verstärkt sich im Verlauf der stationären Behandlung eher. Die Patientinnen und Patienten werden in der Klinik umsorgt und stabilisiert. Das entlastet Betroffene und Angehörige erst einmal. Aber dann passiert häufig nichts mehr. Es vergehen oft Wochen oder Monate, ohne dass jemand mit den Patienten an ihrer Beziehungsstörung arbeitet oder ihnen Bewältigungsstrategien vermittelt, um sich selbst besser zu regulieren und den Alltag zu bewältigen. Die stationären Behandlungsmethoden sind ungeeignet für die spezifische Problematik von Borderline-Patienten.

Welche Rolle spielen die Suizidgedanken?

Die Suizidgedanken sind oft das entscheidende Argument für eine stationäre Aufnahme. Allerdings kommen Betroffene eigentlich immer mit Suizidgedanken, die sind bei ihnen oft chronisch, sie gehören quasi zum Störungsbild dazu. Wenn diese Menschen verzweifelt oder wütend sind, können sie das oft nicht anders ausdrücken als mit: «Ich mag nicht mehr, ich kann nicht mehr, ich mache Schluss.» Das Kommunizieren von Suizidgedanken ist oft wie ein verzweifeltes Suchen nach der Beziehung, die man früher häufig nicht bekommen hat. Man provoziert damit vielleicht auch eine Antwort, die viele schon als Kind erfahren haben: «Du bist es nicht wert.»

Wie ernst muss man das nehmen?

Langfristig besteht bei manchen Betroffenen tatsächlich ein erhöhtes Suizidrisiko, insbesondere nach wiederholten, als enttäuschend oder erfolglos erlebten Behandlungsversuchen. Eine tragfähige und verlässliche therapeutische Beziehung hat hier eine wichtige stabilisierende Wirkung. Aber oft dienen Suizidgedanken eher als Kommunikationsmittel in Verzweiflungssituationen, stehen für ein Suchen nach der Beziehung, die man früher nicht bekommen hat. Sie werden von den Betroffenen aber auch als Druckmittel eingesetzt, um eigene Wünsche durchzusetzen. Richtiges Kümmern bedeutet hier dann eben auch, Grenzen zu setzen. Wir müssen den Betroffenen klarmachen, dass wir sie nicht jedes Mal stationär aufnehmen, wenn sie Suizidgedanken äussern. Das ist für alle Beteiligten schwierig, aber eindeutig der bessere Weg.

Wie kommt es überhaupt zu dieser Störung?

Im Grunde sind Persönlichkeitsstörungen vor allem Beziehungsstörungen. Der entscheidende Nährboden für eine Borderline-Persönlichkeit sind schwere Traumata, meist in der frühen Kindheit. Häufig gab es wiederholte sexuelle Missbrauchserfahrungen oder massive Gewalt. Das Ergebnis ist eine schon in der frühen Kindheit gestörte Bindungsfähigkeit, wodurch gute Beziehungsmuster später gar nicht mehr gelernt werden können. Stattdessen sind bei ihnen destruktive Beziehungsmuster stark verankert. Diese zeigen sich dann in späteren Beziehungen und machen sich besonders in Stresssituationen oder in einer Krise bemerkbar.

Wie sieht eine typische Patientenkarriere aus?

Typischerweise fangen die Probleme in der Pubertät an, wenn Konflikte mit Eltern oder Schule entstehen und andere Stressfaktoren hinzukommen. Patienten werden oft schon unsicher, wenn man freundlich auf sie zugeht – weil sie das gar nicht kennen. Sie verbinden Beziehungen immer mit Bedrohung oder Übergriffen. Das zieht sich durch bis ins Erwachsenenalter. Bemerkbar macht sich das bei Borderline-Patienten vor allem durch grosse Wut und Abwehr. Andere Menschen werden grundsätzlich entweder idealisiert oder entwertet. Das kann bei den Betroffenen aber auch schnell ins Gegenteil kippen, was stabile Beziehungen zusätzlich erschwert.

Welche Rolle spielen die typischen Selbstverletzungen?

Sie dienen primär dem Abbau der typischen Anspannungszustände. Da die Patientinnen und Patienten ihre negativen Gefühle oft nicht richtig einordnen können, nehmen sie in solchen Momenten nur eine diffuse Anspannung wahr und fühlen sich diesem Zustand hilflos ausgesetzt. Wenn dieser innere Druck zu gross wird, können Selbstverletzungen wie das Ritzen oder Verbrennen des Arms oder das Schlucken von scharfen Gegenständen kurzfristig Erleichterung verschaffen. Betroffene vergleichen das oft damit, einen Eimer kaltes Wasser ins Gesicht zu bekommen, der sie aus einem Panikzustand zurückholt. Für sie ist das nicht Selbstzerstörung, sondern eine Überlebensstrategie.

Der Borderline-Störung haftete früher das Vorurteil an, kaum behandelbar zu sein – stimmt das?

Nein. Wenn man früh und spezifisch behandelt, ist die Prognose sehr gut. Deshalb sollte die Therapie so bald wie möglich beginnen, am besten ambulant, also ausserhalb der Klinik. In wissenschaftlichen Studien haben sich mehrere psychotherapeutische Ansätze dafür als wirksam erwiesen. Sie alle setzen an der Regulation von Gefühlen in Beziehungen an und sind sehr effektiv.

Und wann ist eine stationäre Aufnahme doch ratsam?

In schweren Fällen kann man stationäre Kriseninterventionen anbieten, aber nur für einige Tage oder eine Woche. Im Übrigen steht fest: Eine längere stationäre, akutpsychiatrische Behandlung ist für diese Menschen Gift. Das Ziel muss sein: so schnell wie möglich wieder raus aus der Klinik, rein ins Leben. Ambulante Therapie ist der Kern der Behandlung – das fordern auch die medizinischen Leitlinien so.

Aber Sie beklagen schon länger, viele Ärzte verlören genau das aus den Augen. Wie sieht die Praxis aus?

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung macht in der stationären Versorgung etwa 20 Prozent aller psychiatrischen Patienten aus. In der ambulanten Behandlung ist dieser Anteil halb so gross. Es gibt also eine Verdichtung in der stationären Behandlung, obwohl sie dort gar nicht hingehören.

Warum setzen sich die Leitlinien offenbar so langsam durch?

Borderline-Patienten sind oft ziemlich fordernd und schwierig im Umgang. Aus Unsicherheit versorgt man die Patienten dann stationär, was kurzfristig entlastet, langfristig indessen genau das Falsche ist. Hinzu kommt, dass die Ausbildung der ambulanten Kolleginnen und Kollegen teilweise nicht ausreichend auf dieses Störungsbild zugeschnitten ist und dass sich deshalb viele noch zu wenig mit der Psychotherapie von Borderline-Störungen auskennen.

Wie nimmt man die Angehörigen mit ins Boot?

Man muss Angehörige von Anfang an in die Therapie einbeziehen und ihnen das Konzept erklären. Das fördert das Verständnis für die Problematik und erleichtert es, in Krisensituationen angemessene Grenzen zu setzen. Wir lehnen Aufnahmen ja auch nicht ab, weil wir unempathisch wären, sondern weil ambulante Psychotherapie und kurze Kriseninterventionen die erwiesenermassen beste Therapie sind. Der richtige Umgang mit Betroffenen in Krisensituationen bedeutet, vereinfacht ausgedrückt: wertschätzend und empathisch sein, aber gleichzeitig Grenzen setzen. Wir dürfen uns nicht zu dauerhaften stationären Aufnahmen erpressen lassen, die den Patienten langfristig nur schaden.

NZZ am Sonntag, 30.08.2026: «Für Borderline-Patienten sind längere Klinikaufenthalte Gift», sagt der Klinikdirektor

(Wiederveröffentlichung mit freundlicher Genehmigung der Neue Zürcher Zeitung AG.)